幼儿园新生入园调查问卷份

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幼儿园小班新生入园调查问卷
尊敬的家长：
欢迎您的宝宝成为小班的新成员，为了进一步了解幼儿在入园前的一些生活习惯和个性特点
等情况，以便我们能够根据每位幼儿特点有针对性地引导、教育，促进幼儿全面和谐健康发展，
特作此项调查。为了掌握您的孩子的基本情况，帮助孩子尽快适应幼儿园生活，请家长如实填
写，谢谢您的合作！
家庭基本情况
家庭住址：__________________________________________
幼儿姓名：__________乳名:__________性别：_____出生日期：____________
父亲姓名：____________工作单位：____________联系电话：____________
母亲姓名：____________工作单位：____________联系电话：___________
二、幼儿基本情况：
1.平时早上起床时间：__________有无午睡习惯：_____________
2.在家里是否能独立入睡：_____________
3.是否会穿、拖衣服、鞋袜：_____________
4.是否会自己吃饭：_____________
5.一顿饭大约需要多长时间：_____________
6.是否挑食或偏食：_____________
7.是否喜欢和父母及他人交流：_____________
8.和其他小朋友在一起表现如何：__________________________________________
9.在家是否任性或脾气不好，具体表现：_______________________________________
10.在生人面前是否害羞：_____________
11.有哪些兴趣、爱好：_____________
12.是否爱看电视、图书，一般看多长时间：_____________
13.对哪些东西过敏（食物或药物等）：_____________
三、其他
1、您对幼儿园的期望：
2、您对老师的期望：
3、你更侧重于哪种方式与老师交流：
4、其他特殊情况：
***幼儿园小班级
20xx.x.x
新生入园调查表
幼儿姓名：性别：家长签名：
为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子
离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全
面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。（在括号内打勾，在横线上/空白栏填写文字）
一：幼儿情况
（一）：健康状况：
1、是否经常患病；是（）否（）
2、有无药物过敏史；有（）无（）过敏药物：
3、有无先天性疾病；有（）无（）先天疾病：
4、适应环境、季节的变化能力如何；强（）一般（）差（）
5、是否经常保持愉快情绪；是（）否(）
6、是否任性；是（）否（）
（二）：饮食卫生习惯
1、是否有引用白开水的习惯？是（）无（）
2、喝水用具是：奶瓶（）杯子（）其他（）
3、食欲如何？旺盛（）一般()厌食（）
4、是否有偏食？是（）否（）
5、爱吃的食物：
6、不爱吃的食物：
7、有无食物过敏？有（）无（）过敏食物：
8、外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？有（）无（）
9、是否爱洗脸、洗澡？是（）否（）
（三）：基本生活自理能力
1、是否独睡是（）否（）
2、睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。
是（）否（）习惯：（）
3、是否需要陪睡方能入睡？是（）否（）
4、是否尿床？经常（）偶尔（）无（）
5、是否有午睡的习惯？有（）无（）
6、午睡时间为：至晚上睡觉时间为：至
7、睡觉时是否有惊醒现象？有（）无（）
8、用餐习惯如何？需要大人喂(）自己用餐（）
9、能否自己正确使用勺子吃饭？能（）不能（）
10、能否自己入厕、脱裤子蹲便？能（）否（）由大人把屎、尿（）
11、能否用语言表达自己需要大、小便？能（）否（）
12、是否会脱（）穿（）衣服、裤子？是（）否（）
13、玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？能（）否（）
14、在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。能（）否（）
（四）：交往
1、孩子性格特征：活泼好动（）内向安静（）其他：
2、入园前孩子和谁相处的时间最多？妈妈（）爸爸（）其他（）
3、喜欢和成人交往吗？喜欢（）不喜欢（）
4、有较要好的同龄小伙伴吗？有（）无（）
5、家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗？有（）无（）
　6、孩子的昵称（小名）是：（）
（五）：兴趣活动
1、最喜欢的活动？（）
2、最喜欢的玩具？（）
3、最感兴趣的事情？（）
4、最喜欢背诵诗歌是：（）
5、最喜欢的歌、舞是：（）
6、是否爱画画是（）否（）；是否爱剪纸是（）否（）
二：家长情况：
（一）：文化程度
1、父亲文化程度：大学（）大专（）中专（）高中（）
初中（）小学（）其他（）
2、母亲文化程度：大学（）大专（）中专（）高中（）
初中（）小学（）其他（）
（二）：教育孩子方式：
1、能否接受孩子的合理要求并尽量用简单易懂的道理耐心解答？能（）否（）
2、对待孩子的进步能否给予适当的表扬和鼓励？能（）否（）
3、当孩子出现错误的时候，采用何种方式进行引导、纠正？方式：（）
幼儿园新生入园调查问卷份.doc

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