幼儿园幼儿健康调查表

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幼儿园幼儿特殊体质调查问卷
家长朋友：您好！
感谢您的信任，将孩子送到我们幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班级老师能
够了解每位幼儿的身体健康情况，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查表，同时也
为我们的工作提供强有力的第一手资料.
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承
担责任，幼儿园不予负责。
贵园下发的《幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保
证真实有效。
家长（监护人）签名：
学生姓名 所在班级 家庭联系电话
家庭详细住址
身体健康状况 是（ ） 否（ ）
选择否的同学请继续向下填写
特 殊 体 质 登 记 表
名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况
心脏病 血液病 软骨病
哮 喘 血友病 易流鼻血
糖尿病 癫 痫 肝 炎
肾脏病 疝 气 肺结核
肿瘤部位 肢体残障部位 热惊厥
过敏源 曾经骨折部位
曾经开刀部
位其 它
您孩子不宜参加
的学校活动有
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人 手机号码 家庭电话 办公室电话
父亲
母亲
亲朋好友
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班长或带班老师。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
幼儿园幼儿健康调查表.doc

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分类：幼教 属性：1 页 大小：28.5KB 格式：DOC 时间：2025-08-19

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