幼儿园新生入园报名表

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上海市实验幼儿园新生入园报名表
幼儿姓名： 性别 出生年月： 年 月 日 原在何托、幼机构：
家庭
成员
关系 姓名 年
龄学历 工作单位（部门） 职
称
单位电话和
移动电话
休息
时间
父亲
母亲
主要
接送
人或
同室
居住
者
关系 姓名 退休否 工作单位 联络电话
家庭地址（请准确填写实际居住地址） 电话
邮编
户口所在地： 该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选
项中打“√”
本区______外区______外籍______
外省市________ 台湾籍________
其他联系地址 电话：
保健要点
是否有过入厕训练： 是 否 午睡时是否使用尿布： 是 否
是否自己吃饭： 是 否是否挑食： 喜食_______________、厌食______________
是否会穿脱衣服： 会 否午睡是否有特殊习惯：无 有：___________________
备注
请家长仔细阅
读本备注事
宜，本着对孩
子和学校负责
的态度，如实
填写，如因填
写情况不明或
不实所造成的
儿童病情延误
或救治措施不
力而形成成果
的，责任由填
写者自负。
一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：
1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（ ）
2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（ ）
3、先告知家长，由家长决定怎么办。（ ）
4、紧急联络人电话：
二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）
水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫病
风疹 贫血 其他（请写明疾病名称）___________、____________
三、对哪些食物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_______________
四、对哪些药物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_______________
我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。
家长签名：_______________
报名日期报名老师签名分配班级 是否愿意调剂
至阳光园其他需说明的事项
\
上海市实验幼儿园 20 年新生入园报名表
幼儿姓名： 性别 出生年月： 年 月 日 幼儿身份证号码：
家庭
成员
关系 姓名 年
龄学历 工作单位（部门） 职
称
移动电话和
身份证号码
休息
时间
父亲
母亲
主要
接送
人或
同室
居住
者
关系 姓名 退休否 工作单位 联络电话
家庭地址（请准确填写实际居住地址） 电话
邮编
户口所在地： 该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选
项中打“√”
本区______外区______外籍______
外省市________ 台湾籍________
其他联系地址 电话：
保健要点
是否有过入厕训练： 是 否 午睡时是否使用尿布： 是 否
是否自己吃饭： 是 否是否挑食： 喜食_______________、厌食______________
是否会穿脱衣服： 会 否午睡是否有特殊习惯：无 有：___________________
备注
请家长仔细阅
读本备注事
宜，本着对孩
子和学校负责
的态度，如实
填写，如因填
写情况不明或
不实所造成的
儿童病情延误
或救治措施不
力而形成成果
一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：
1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（ ）
2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（ ）
3、先告知家长，由家长决定怎么办。（ ）
4、紧急联络人电话：
二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）
水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病
风疹 贫血 其他（请写明疾病名称）___________、____________
三、对哪些食物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_______________
四、对哪些药物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_______________
我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。
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