幼儿园体检表

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附件 1
儿童入园（所）健康检查表
姓 名 性 别 年
龄
出生日期 年 月 日
既往病
史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳
8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病 发病日期
过敏史 儿童家长确认签名
体
格
检
查
体
重
k
g
评价
身 长
（ 高
）
c
m
评价
皮
肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿
数
右 右 右
龋齿
数
佝
偻
病
头颅 胸廓 脊柱四肢
扁桃
体
心
肺
肝 脾 外 生 殖
器
其他
辅
助
检
查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移
酶(ALT)
检查结果
医 生 意
见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
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分类：幼教 属性：2 页 大小：37.5KB 格式：DOC 时间：2025-08-19

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