幼儿园教师及工作人员健康档案

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幼儿园教师及工作人员健康档案
姓名：
职务：
年 月 日
附表 2－1－1
个人基本信息表
姓名： 编号
□□□
性 别性别 男 女 性别 □出生
日期
身份证号 工作单位
本人电话 联系人姓名 联系人电话
常住类型 1户籍 2 非户籍 □民 族1汉族 2少数民族 回族 □
血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1否 2 是 3 不详 B型/否
文化程度 1文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3办事人员和有关人
4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及
有关人员 7军人 8 不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5 未说明的婚姻状况 □
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2 城镇教师基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4贫困救助
5商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/□/□
药物过敏史 1无 有：2青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□
既
往
史
疾病
1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤
7脑卒中 8 重性精神疾病　9结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
手 术1无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □
外 伤1无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □
输 血 1无 2 有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 □
家 族 史
父 亲□/□/□/□/□/□母 亲□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□子 女□/□/□/□/□/□
1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神
疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史 1无 2 有：疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□
填表说明：
1．此表用于首次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所
变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月
（2位）、日（2位）顺序填写，如 19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO 血型对应编号的数字；
在后一个“□”内填写是否为“RH 阴性”。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最
高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素
过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还
未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性
肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾
病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾
病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可
以多选。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术
名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、
挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因
和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患
过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病
名称，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写
在相应亲属的后面。可以多选。
备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。
附表2－1－2
腊树中心幼儿园教师及工作人员健康体检表
姓名： 编号□□
□
体检日期 责任医生
内
容检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难
10 多饮
11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木 17 消
瘦18 尿痛
19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 其他 □/□/□/□/
□/□/□
一
般
状
况
体 温 ℃ 脉 率次/分钟
呼吸频率 次/分钟血 压左 侧/ mmHg
右 侧/ mmHg
身 高cm 体 重kg
腰 围cm 体质指
数
臀 围cm 腰臀围
比值
老年人
认知功能*
1粗筛阴性 □
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性 □
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时
间40 分钟坚持锻炼
时间 14 年
锻炼方式 晨跑
饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 　
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况 1从不吸烟　　2已戒烟　　3吸烟 　 □
日吸烟量 平均 支
开始吸烟年
龄岁 戒烟年龄 岁
饮酒情况
饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □
日饮酒量 平均 两
是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄 岁 □
开始饮酒年
龄岁近一年内是否曾
醉酒 1否 2 是□
饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□
职业暴露
情况
1无 2有（具体职业 从业时间 年） □
毒物种类 化学品 防护措施 1无 2有 □
毒 物 防护措施 1无 2有 □
射 线 防护措施 1无 2有 □
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