幼儿园家园联系表
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2025-08-19
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XXX 幼儿园新生入园报名表
填表人: 填表时期: 年 月 日
幼儿姓名: 性别 出生年月: 年 月 日 宝宝乳名:
家庭
成员
关系 姓名 年
龄学历 工作单位(部门) 移动电话和身份证号码
休息
时间
父亲
母亲
主要
接送
人
关系 姓名 联络电话
家庭住址:
家长需要特别说明:
保健要点
是否有过入厕训练: 是 否 以前有否入园: 否 有:
是否自己吃饭: 是 否 是否忌口: 否 有:
是否会穿脱衣服: 会 否 午睡是否有特殊习惯:无 有:
备注
请家长仔细阅
读本备注事
宜,本着对孩
子和学校负责
的态度,如实
填写,如因填
写情况不明或
不实所造成的
儿童病情延误
或救治措施不
力而形成成果
的,责任由填
写者自负。
一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件,您希望(请选择):
1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。( )
2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。( )
3、先告知家长,由家长决定怎么办。( )
4、紧急联络人电话:
二、您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“√”)
水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病
风疹 贫血 其他(请写明疾病名称)___________、____________
三、对哪些食物过敏?无( );有( )主要是:_______________
四、对哪些药物过敏?无( );有( )主要是:_______________
我对以上事项均已知晓、认可,并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。
家长签名:_______________
以下栏目由家长认真填写,给孩子上保险时用到这些信息
是否上户口 有无出生证明 孩子的身份证号 上保险时孩子直系亲属身份证号 称呼
圣泉社区幼儿园新生入园报名表
填表人: 填表时期: 年 月 日
幼儿姓名: 性别 出生年月: 年 月 日 宝宝乳名:
家庭
成员
关系 姓名 年
龄学历 工作单位(部门) 移动电话和身份证号码
休息
时间
父亲
母亲
主要
接送
人
关系 姓名 联络电话
家庭住址:
家长需要特别说明:
保健要点
是否有过入厕训练: 是 否 以前有否入园: 否 有:
是否自己吃饭: 是 否 是否忌口: 否 有:
是否会穿脱衣服: 会 否 午睡是否有特殊习惯:无 有:
备注
请家长仔细阅
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宜,本着对孩
子和学校负责
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写情况不明或
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或救治措施不
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一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件,您希望(请选择):
1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。( )
2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。( )
3、先告知家长,由家长决定怎么办。( )
4、紧急联络人电话:
二、您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“√”)
水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病
风疹 贫血 其他(请写明疾病名称)___________、____________
三、对哪些食物过敏?无( );有( )主要是:_______________
四、对哪些药物过敏?无( );有( )主要是:_______________
我对以上事项均已知晓、认可,并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。
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分类:幼教
属性:3 页
大小:45KB
格式:DOC
时间:2025-08-19
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