幼儿园儿童意外伤害监测报告卡

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儿童意外伤害监测报告卡
儿童姓名： 户籍： 性别：1.男 2.女
出生日期：20 年 月 日
意 外 伤 害 发 生 的 时 间 ： 20 年 月 日 时 年 龄 ： 岁 月
班级： （散居儿童略）
儿童的家庭类型：1.核心家庭 2.单亲家庭 3. 直系家庭 4. 联合家庭
99 其他：
儿童既往疾病史：
本次意外伤害发生情况：
意外伤害发生的地点：
1.家中 ①卧室 ②洗手间 ③客厅 ④阳台 ⑤楼梯 ⑥餐厅
⑦ 厨房 99 其他：
2.幼儿园 ①寝室 ②洗手间 ③活动室 ④阳台 ⑤楼梯 ⑥课室
⑦ 操场 ⑧走廊 ⑨医务保健室 ⑩厨房
3.公共场所 ①校门口 ②小区街道 ③公路 ④小区游戏/游乐场所
⑤ 公园或其他游戏/游乐场所 ⑥商场 99.其他
意外伤害发生时的天气：
1.晴天 2.阴天 3.雨天 4.雾天 99.其他
意外伤害的类型：
1.跌伤 2.溺水 3.动物伤害 4.电击伤 5.钝器伤 6.刀/锐器伤
7.道路交通伤 8.烧烫伤: ① 烧伤 ②烫伤
9.中 毒: ① 药物 ②化学品 ③煤气 99 其他
10.窒 息: ① 机械性 ②异物阻塞 99 其他：
11.中 暑 12.异物伤 99.其他
如选择“7.道路交通伤”请选择以下两条
伤害发生时伤者行为：①步行 ②乘自行车 ③乘助动车 ④乘摩托车
⑤ 乘私家车 ⑥乘出租车 ⑦乘公共汽车 ⑧乘地铁
99 其他：
相撞的交通工具：①自行车 ②助动车 ③摩托车 ④私家车 ⑤出租车
⑥ 公共汽车 99 其他：
意外伤害发生的部位（可多选）：
1.头面部 2.颈部 3.胸部 4.腹部、下背部和骨盆
5.腕和手 6.肩部和上臂 7.肘和前臂 8.髋部和股部
9.膝部和小腿 10.髁部和足部 99 其他：
意外伤害发生时的活动：
1.学习 2.玩耍/娱乐活动 3.行走 4.乘坐交通工具 5.体育运动
6.进食 7.日常生活护理 8.休息/睡眠 99.其他：
意外伤害发生时的看护者：
1.父母 2.祖父母/外祖父母 3.哥哥/姐姐 4.保姆 5.老师
6.医务人员 7.保育员 99.其他
意外伤害的程度： 1.无任何损伤 2.轻度 3.中度 4.重度
意外伤害治疗地点：1.无 2.家中 3.托幼园所医务保健室 4.医院门诊
5.医院急诊 6.医院住院 7.重症监护室
儿童就诊的医院： 就诊日期：20 年 月 日
意外伤害诊断： 1. 2.
3.
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分类：幼教 属性：2 页 大小：19KB 格式：DOC 时间：2025-08-19

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