幼儿健康状况调查表

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幼儿健康状况调查表
幼儿姓名 性别 出生年月
幼
儿
健
康
状
况
出生体重 斤 身体素质 较好□ 一般□ 较差□
一般病史
经 常感冒□ 支气管炎 □ 佝偻病 □ 皮肤 病 □ 其他（
）
癫痫□ 哮喘□ 心脏病□ 高热抽搐□ 其他（ ）
传染病史
水痘□ 腮腺炎□ 荨麻疹□ 猩红热□ 其他（ ）
风疹□ 菌痢□ 甲肝□ 百日咳□ 其他（ ）
现病史 营养不良□ 贫血□ 过敏体质□ 其他（ ）
药物过敏史 青霉素过敏□ 磺胺类药过敏□ 其他（ ）
食物过敏史 食物过敏名称:
饮
食
习
惯
逬餐吋间 早餐： 午餐: 晚餐： 加餐：
进餐情绪 喜欢□ 讨厌□ —般□ 挑食：是□ 否□
饮食好恶
拒绝吃的食物:
过敏食品：
运
动
情
况
您孩子不宜参加的运动，学校活动有：
幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为：__________________
(空白视作无指定医院），医院联系电话________________如未指定特殊医院，为在紧
急情況下争取抢救时间，本校视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。
请
详
细
填
写
孩
子
以
往
病
史
(备注:请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健医生联系，并提
供清晰的病史记录，以便幼儿园及吋为孩子提供健康安全卫生的救助。）
家长签名： 日期：
幼儿健康状况调查表.docx

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