幼儿、幼儿园信息采集表(档案)

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幼儿基本信息采集表
中 国
城市√ 县城□ 乡镇□
走读√ 住校□
是□ 否□
是□ 否□ 健康√ 一般□ 有慢性病□
是□ 否√
是□ 否√
居民身份证
居民身份证
注：选择项的请直接用笔在后面的“□或○”勾出即可。
监护人签字：
签字时间：
学前教育机构
名 称：
1、姓 名： 2、班级编码：
3、性 别： 4、出生日期：
5、身份证件
类型：
6、身份证件
号码：
7、血 型： 8、国籍/地区：
9、民 族： 10、港澳台侨外：
11、出生
所在地： 12、籍 贯：
13、户口性质：
农业户口○
非农业户口●
14、非农业户口
类型：
15、户口
所在地：
16、现住址：
17、入园日期： 18、就读方式：
19、是否
独生子女：
20、是否
留守儿童：
否□ 单亲留守□
双亲留
守□
21、是否进城务
工人员子女： 22、健康状况：
23、是否
残疾幼儿：
24、残疾幼儿
类别：
视力□ 听力□ 语言□
智力□ 肢体□ 其他□
25、是否孤儿： 26、监护人一
姓 名：
27、监护人一
身份证件类型：
28、监护人一
身份证件号码：
29、监护人一
与幼儿关系：
30、监护人一
联系电话：
31、监护人二
姓 名：
32、监护人二
身份证件类型：
33、监护人二
身份证件号码：
34、监护人二
与幼儿关系：
35、监护人二
联系电话：
学前教育机构基本信息表
机构名称（加盖章）★
学校（机构）标识码★
机构类别★ 机构驻地城乡类别★
机构举办者★ 机构地址代码★
象州县教育局
机构开办形式★ □全日制设午餐； □全日制未设午餐。
机构地址：
机构成立年月★ □有； □无
是否是附属园★ □有； □无 少数民族双语教学语言★
附属于学校的类型★ 附属于学校的名称★
机构负责人姓名★ 机构负责人手机号码★
机构负责人固定电话★ 邮政编码★
办公电话★ 传真电话★
项目幼儿园类别★ 是否营利性机构★ □有； □无
□有； □无 □有； □无
是否普惠性幼儿园★ □有； □无 公办园核定编制总数：
扩展信息
组织机构代码： 机构开办许可颁证日期：
机构开办许可证号：
机构登记注册号： 法人证书号：
单位电子信箱： 校园（局域网）网域名：
网站主页： 海拨高度：
机构经度： 机构纬度：
主教学语言： 汉语 辅教学语言：
111-幼儿园
□主城区；□城乡结合镇区；
□镇中心区；□镇乡结合区；
□乡中心区；□村庄
831-县级教育部门；
999-民办
机构所属主管教育行政部
门★
机构属地管理教育行政部
门★ 象州县XXX(乡)镇（代管）
广西象州县xxx镇（乡）xxxx村 xxxx屯
有无少数民族双语教学班
★
□21-小学，□31-普通初中
□1-否，□2-农村学前教育
推进工程，□3-中央财政
支持项目，□4-省级财政
支持项目，□5-其他
是否城镇小区配套幼儿园
★
是否乡镇中心学前教育机
构★
机构开办许可证审批机关
：
学前教育机构办学条件信息表
学前教育机构名称（加盖章）：
一、办学基本条件
合计：
图书（单位：册）
合计：
供水方式：
厕所情况：
二、办学条件建筑信息
建筑来源：
自建 ㎡
租赁 ㎡
建筑结构类型 土木结构 砖木结构 砖混结构 框架结构 钢结构 其他
占地面积
（单位：平方米）
+
绿化用地
面积：
教师类
图书： +
运动场地
面积：
幼儿类
图书： +
数字资源量
（单位：GB）
：
+
安全保卫人员
（单位：人
）：
+
总面积
（平方米）
园舍建筑面积
（平方米）
其中：危房面积（
平方米）
一、教学及辅助用
房面积（平方米）
活动室面积
（平方米）
盥洗室面积
（平方米）
睡眠室面积
（平方米）
保健室面积
（平方米）
图书室面积
（平方米）
二、行政办公用房
面积（平方米）
其中：教师办公室
面积（平方米）
三、生活用房面积
（平方米）
其中：厨房面积（
平方米）
四、其他用房面积
（平方米）
学前教育机构财务信息表
学前教育机构名称（加盖章）：
年 度： 学 期：
收入情况
收入合计（元）：
收费标准
支出情况
支出合计（元）：
收入情况_财政拨款
（元）：
收入情况_事业收入
（元）：
收入情况_其他收入
（元）：
伙食费标准（元/月
）： 住宿费（元/月）：
其他服务性代收费（
元/月）：
保教费标准（元/月
）：
支出情况_社会保险
费（元）：
支出情况_设施设备
购置（元）：
支出情况_办公经费
（元）：
支出情况_水电气（
元）：
支出情况_教学材料
（元）：
支出情况_园舍租赁
（元）：
支出情况_助学金（
元）：
支出情况_师资培训
（元）：
支出情况_其他（元
）：
支出情况_工资及津
补贴（元）：
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