常用登记统计表格(幼儿园入园)幼儿园老师体检

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儿童入园（所）健康检查表
姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日
既往
病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史 儿童家长确认签名
体
格
检
查
体
重kg 评价 身 长
（高） cm 评价 皮
肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右 右 右 龋齿数
头
颅胸廓 脊柱四肢 咽部
心
肺肝脾 外生殖器 其他
辅
助
检
查
血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
其他
检查结果 医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
附件 2
托幼机构工作人员健康检查表
姓名 性别 年龄 婚否 编
号
照
片
单位 岗位 民
族
既往史
1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病） 2.结核 3.皮肤病
4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他
受检者确认签字：
身份证号
体
格
检
查
血压 心肺 肝脾
皮肤 五官 其他
化
验
检
查
丙氨酸氨基转移酶
(ALT) 滴 虫
淋球菌 梅毒螺旋
体
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌） 其他
胸片检查
其他检查
检查结果 医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。
附件 4
卫生保健工作记录（登记）表
表1 晨午检及全日健康观察记录表
日期 姓名 班级 晨检情况 全日健康观察
（症状与体检） 处理 检查者
家长主诉与检查
备注：
记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
表 2 在园（所）儿童带药服药记录表
日期 班级 姓名 药物名称 服用剂量和
时间 家长签字 喂药时间及
签字
表 3 儿童出勤登记表
班级： 年 月
姓名 日期 备注
1 2 3 4 5 … … 31
备注：
1.“√”代表出勤，“〇”代表缺勤；
2.缺勤儿童查明原因后在“〇”内补全相应的符号：“×”代表病假，“— ”代表事
假；
3.因病缺勤，需在备注栏注明疾病名称。
表 4 儿童传染病登记表
姓
名
性
别
年
龄
发
病
日
期
传染病名称 诊
断
单
位
诊
断
日
期
处
置
手
足
口
病
水
痘
流
行
性
腮
猩
红
热
急
性
出
血
痢
疾
麻
疹
风
疹
传
染
性
肝
其
它
腺
炎
性
结
膜
炎
炎
合计
备注：
患某种传染病在该栏内划“√”。
表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表
班级 姓名 疾病名称 确诊日期 干预与治疗 转归
备注：
登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力
低常、龋齿等。
表6 班级卫生消毒检查记录表
日期 班级 消毒物体
开
窗
通
风
餐
桌
床围
栏
门把
手
水龙
头
图
书
晾
晒
玩具 被褥
晾晒
厕所 其他 ┄
备注：
以“√”的方式完成此表。
表7 健康教育记录表
日期 地点 对象 形式 内容
备注：
1.对象是指儿童、家长、保教人员等；
2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；
3.内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。
表8 膳食委员会会议记录表
时间：
出席会议人员：
主持人：
会议议题：
会议记录：
备注：
1.由负责召开膳食委员会会议的人员记录；
2.会议议题：简单注明主要讨论及需解决的问题；
3.会议记录：记录围绕会议议题讨论的主要内容。
表9 儿童伤害登记表
年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 班级：
伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间：_____:____（用 24 小时记时法）
当班责任人： 填表人：
伤害类型：
1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、绊） 3=被下落物击中（高处落下物）　
4=锐器伤（刺、割、扎、划）　 5=钝器伤（碰、砸）
6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）　
7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇）
9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉）
10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除
外）　
11=电击伤（触电、雷电）　　12=他伤/攻击伤
伤害发生地点：
1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明 ）
伤害发生时活动：
1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车
8=其他（请说明_________） 9=不知道
伤害发生时和谁在一起：
1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明 ） 5=不知道
受伤后处理方式（最后处理方式） ：
1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明 ）
如果就诊，诊断是：________________________
因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：_______天
转归：1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡
简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：
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