学生基本情况登记表

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学生基本情况登记表
班级： 年级 入园日期： XX 年XX 月
姓名 　 曾用名 英文名 昵称 　
学生
照片
性别 男 女 民 族 　 出 生 日 期 年 月 日
家 庭 现 住 址 　 住宅电话 　
学生户口所在地 　 国籍 　
学生户籍类型 本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]
家
庭
情
况
父亲 姓名 　 年龄 文化程度 工作电话 移动电话
工作单位 　 Email 　 职 务 　
母亲 姓名 年龄 文化程度 工作电话 　 移动电话
工作单位 Email 　 职 务 　
紧急情况联系人
（除父母外） 姓名 与幼儿关系 固定电话 移动电话 　
　
特殊饮食习惯 　 特别害怕的事物
对哪些食物过敏 　 学生现看护人 　
不良习惯 　 能否参加所有常规活动： 能 否
健
康
状
况
学生
既往
病史
百日咳 　 甲肝 　 麻疹 猩红热 　 头部外伤 　 骨折 　
白喉 　 乙肝 　 风疹 腮腺炎 　 高热惊厥 　 脱臼 　
哮喘 　 水痘 　 癫痫 阑尾炎 　 其 他 　
学生药物
过敏史
青霉素类 　 红霉素类 　 阿司匹林类 　
新霉素类 　 磺 胺 类 　 其 他 类 　
学生出生时
情况 顺 产 　 难 产 　 剖腹产 　 早 产 　
其他医疗病史： 是否接受周期性药物治疗： 是 否
常患病症： 扁桃体是否切除： 是 否
学生个性反映
活泼 　 撒娇 　 怕生 胆小 其他：
合群 　 任性 　 爱哭 易兴奋
如遇学生在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大
努力仍未能与学生的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿
园带学生到附近的“xx 医院”或“xx 医院”寻求医疗救助，但家
长须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失）
（如家长另有选择请写在右边空格内）
能 否
家
长
签
字
　
　
能否按市学生保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产
生的一切费用。能 否
学生现预防接种医疗机构： 　 　
园长签字 保健医签字：
备注：
说明：
1.学生信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。
2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。
3.学生如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。
4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。
5.个性反应请划（√），无则划（/)。
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