XX小学学生心理健康档案（一生一案）

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XX 小学学生心理健康档案（一生一案）
学生自评表
姓名 性别 出生年月
籍贯 民族 联系电话
班级 兴趣特长
既往病史 undefined 无； 脑炎；undefined 癫痫；undefined 心脏病；undefined 哮喘；undefined 过敏症；undefined 肺结核；undefined 小儿麻痹症；
undefined 曾被医院诊断为精神病 其他
身体健康
状况
undefined 很好；undefined 良好；undefined 普通；undefined 较差；undefined 很差。若差，请具体描述：
家
庭
状
况
家庭住址
称谓 姓名 年龄 职业 个性特点 你对他（她）的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
父亲
母亲
父母关系 undefined 和睦；undefined 不和；undefined 分居；undefined 离异；undefined 丧偶；undefined 其他：
家庭气氛 undefined 和谐；undefined 普通；undefined 欠和谐；undefined 沉闷；undefined 其他
个人评价 很好 较好 一般 较差 很差 备注
学
习
生
活
状
况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
与老师关系
与同学关系
学习经历
起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度
喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢
重大生活事件
序号 时间 事情经过
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