学生综合情况调查表

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北京第##中学高一新生
综合情况调查表
入学年份： 年 月
班 级： 高一 班
姓 名：
学 号：
高一年级新同学：
你好！欢迎你成为北京第##中学高一年级的一员！为了使你在高中三
年的学习生活中能够更好地成长发展，我们设计了这个关于你综合情况
的调查表，希望能对你的综合情况有所了解，从而采取更有针对性的教
育，组织更有利于你身心发展的活动，提供相应的心理咨询服务。
综合调查表共四页，分为基本情况调查表、身心状况调查表、学习风
格调查表三个部分，答案没有对错之分，与你的学习评价也没有任何关
系，请你根据自己的实际情况填写。在填写过程中请按照题目顺序依次
作答，填写前请注意阅读各调查表的填涂指导语。
心理咨询室的老师将以满腔的热情和爱心，以及严格保密的职业道
德，对你的个人信息进行保密，请你放心作答。预祝你的高中生活能够
过得快乐而充实！
注：
1、请同学们按照自己的真实情况和真实想法填写。如果没有答案或
不想写明答案你有权保留空白，不做答。
2、不经过你的允许，这份综合资料不会给你的家长、任课老师查
看。该资料保留在心理辅导老师处，以便了解学生心理及生活状
况。
北京第##中学高一新生综合情况调查表
班级： 学号：
表1：基本情况调查表
姓 名： 性 别：○ 男
生 日： 年 月 日 ○ 女
我家
住址：
我家
电话：
我所毕业的初中：
填涂指导语
这些题目是关于你自身以及家庭情况的简单调查，为的是对你的整体情
况进行了解，心理咨询室老师将对信息严格保密，请你放心填写。（在括号
中填写相应信息，将符合你实际情况的项目的○涂成●）
我的父亲： 年龄（ ）学历（ ） 职业（ ）
离异 ○ 再婚 ○ 去世 ○
我的母亲： 年龄（ ）学历（ ） 职业（ ）
离异 ○ 再婚 ○ 去世 ○
我是独生子女： 是的○ 不是○
我现在与 （ ）生活在一起
我对于升入##中高中部：
很满意○ 比较满意○ 不太满意○ 非常不满意○
我曾经历过很大的身心挫折：
是的○ 我所经受的挫折是（ ）
没有○
表2：身心状况调查表
以下问题请按题号阅读，将在最近一年中，符合你情况的项目前的○涂成●。本调
查旨在了解你身心健康的整体情况，从而有针对性地开展有利你身心发展的活动，答案
无对错之分，心理咨询室的老师们将以满腔的热情和爱心，以及严格保密的职业道德，
对你的个人信息进行保密，并提供相应的帮助，希望你能够根据自己的情况如实填写。
学生综合情况调查表.doc

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