心理咨询登记表

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兴仁市凤凰中学心理咨询（辅导）登记表
（请在来访前填好本表，辅导时交给辅导老师存档）
小可爱，你好，感谢你对我的信任，为使咨询更有效果及节约时间，请你在预约咨询前详
细填写此预约登记表。为了使你的预约能够顺利安排上，请至少提前 1天预约，并如实填
写你的个人相关信息，希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨
询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。心理咨询遵守保密原
则，咨询员负有为咨询对象保密的责任和义务，你不必顾虑，我们承诺严格保密！
姓名 年龄 性别 班级
希望预约时间
（几月几号几
点）
个性特点 内向
外向
班主任
来
询
问
题
你困扰或难以摆
脱的问题是什么
（在分类中打
勾，具体问题下
划线）
人际类
同龄交往矛盾 家庭关系的矛盾
师生的矛盾 异性交往 班干部的苦
恼
成长类
青春期的烦恼 挫
折
升学择业 学校适
应 自身发展
自我类
自卑、自我评价缺乏自主性
学习类
学习压力 学习习
惯 学习成绩
学习方法 学习动
力 不良行为习惯
情绪类（考试焦虑 休闲消费 情绪
问题 恐惧 抑郁 心理障碍 危机干
预）
其他（具体说
明）
具体问
题阐述
咨询
目的
你期待从咨询中得
到什么样的帮助或
实现怎么样的转变
来访前
请自行
记录近
期生活
相关事
件（至
少填写
一件）
何时何地何人何事 当时头脑中的所思所想（请详细填写） 产生的
情绪/生
理/行为
兴仁市凤凰中学心理辅导来访须知
来访前请认真阅读如下条款
1、请在约定时间前到心灵驿站进行辅导。无法赴约应提前 5 小时主动通知预约老师。
2、在辅导过程中你可随时提出中断辅导关系。超出心理辅导老师能力范围时建议进行转介。
3、辅导约需 30-50 分钟，提前协调好其他事务。
4、请珍惜免费辅导，迟到 10 分钟自动取消。
5、除涉及人生安全以外所有辅导信息均保密。未经同意，绝不进行任何形式录音或录像。
一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给辅导室以外的非专业人
员。 但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的
问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但
仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。
6、考试、出差、假日等冲突的辅导自动取消。
7、来访前请认真填写下列表格信息以及背面的登记表，进行真实的自我评估。
8、不善于言辞或思路镇密的同学，可提前写出发言提纲或问题清单。
9、建议自带纸巾和饮水杯，以便不时之需。
身
心
健
康
状
况
自
我
评
估
过去两周，以下问题出现的频率有多少？
序
号
问题 无 偶尔 经常 每天 合计
C
A
D
-
7
1.感到不安、担心及烦躁
2.不能停止或无法控制担心
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很紧张，很难放松下来
5.非常焦躁，以至无法静坐
6.变得容易烦恼或易被激怒
7.感到好像有什么可怕的事会发
生
P
H
Q
-
9
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过
多
4.感觉疲佬或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟，很失败，让家
人失望
7.对事物专注有因难，不能集中
注意力
8.动作或说话速度缓慢到别人己
经觉察
9.有不如死掉或伤害自己的念头
S
S
1.肠胃问题
2.背痛
心理咨询登记表.docx

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